W 2021 roku wprowadzono w Polsce program badań przesiewowych w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (spinal muscular atrophy – SMA). W przyszłym roku ma objąć już wszystkie dzieci urodzone w Polsce. Jaki materiał pobiera się do tego badania? Co się analizuje? Czy wynik będzie podlegał dodatkowej weryfikacji?
Odpowiedzi na te pytania oraz podstawowe informacje o tej chorobie znajdziecie w moim artykule.
W Polsce rocznie rodzi się około 50 dzieci z SMA – Jest to bardzo rzadka choroba. Badanie przesiewowe w kierunku SMA wykonuje się tuż po urodzeniu z kropli krwi pobranej od noworodka na specjalną bibułę, którą następnie przesyła się do jednego z siedmiu laboratoriów w kraju. Analizuje się występowanie mutacji w obrębie genu SMN1 na długim ramieniu chromosomu 5 (stąd tę postać SMA nazywa się SMA 5q). W przypadku wykrycia choroby zleca się badanie weryfikacyjne. Jednocześnie ocenia się liczbę zapasowych kopii genu SMN2. Wynik powinien być dostępny w ciągu kilku dni. To pozwala określić, z jakim potencjalnym obrazem klinicznym choroby możemy mieć do czynienia u konkretnego dziecka. Jeśli dziecko ma 1–2 zapasowe kopie tego genu, czyli może się rozwinąć postać ciężka, leczenie należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania.
Czułość i swoistość metody przesiewowej to >95. Ryzyko pominięcia lub nierozpoznania choroby jest bardzo niewielkie. Badania przesiewowe przyspieszą leczenie, a tym samym poprawią rokowania.
Polska jest jednym z pierwszych krajów na świecie, w którym się je przeprowadza! W Stanach Zjednoczonych badanych jest około 63% noworodków. Badania prowadzone są w niektórych rejonach Kanady oraz Australii. Od tego roku badania takie są też prowadzone w Holandii, Niemczech, Serbii i Słowenii, a od wiosny także w poszczególnych regionach Francji (od 2023 r. mają objąć cały kraj). W Rosji i we Włoszech trwają programy pilotażowe, a w Hiszpanii i Wielkiej Brytanii są w trakcie przygotowań. W Austrii, Norwegii i Szwecji rozpatrywane są wnioski o wdrożenie narodowego przesiewu w kierunku SMA.
Jaka jest przyczyna SMA?
SMA to ciężka i rzadka choroba, w której z powodu wady genetycznej obumierają neurony w rdzeniu kręgowym odpowiadające za skurcze i rozkurcze mięśni. Brak impulsów nerwowych prowadzi do uogólnionego osłabienia i postępującego zaniku mięśni szkieletowych, a w ostateczności – do częściowego albo całkowitego paraliżu. Choroba dotyka osób w różnym wieku, jednak w >90% przypadków objawy pojawiają się w niemowlęctwie albo we wczesnym dzieciństwie. SMA jest wynikiem wady genetycznej – mutacji w genie SMN1, którą chory otrzymuje od obojga rodziców, zazwyczaj nieświadomych jej posiadania.
Do czasu wprowadzenia nowoczesnych metod opieki oddechowej i leczenia farmakologicznego SMA była najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci dzieci do 2. roku życia. W Polsce w 2019 roku wprowadzono nowoczesne leczenie SMA, w pierwszej kolejności u wszystkich dzieci, co sprawiło, że choroba nie jest już śmiertelna.
Tradycyjnie stosuje się podział na trzy postacie (typy) SMA, w zależności od czasu wystąpienia pierwszych objawów i osiągniętych etapów rozwoju ruchowego.
W postaci pierwszej SMA, zwanej dawniej „chorobą Werdniga i Hoffmanna”, objawy osłabienia mięśni widoczne są w pierwszych tygodniach albo miesiącach życia. Niemowlę jest wiotkie, zwykle ma osłabiony krzyk i oddech, nie jest w stanie unieść główki i nigdy nie będzie siedzieć bez podparcia. Aby przeżyć, dzieci takie wymagają wysoko wyspecjalizowanej opieki, a i tak śmiertelność w tej grupie jest duża.
Dzieci, które umiały utrzymać się bez podparcia w pozycji siedzącej, ale nie zaczęły chodzić samodzielnie, zaliczane są do postaci drugiej SMA. Również te dzieci potrzebują specjalistycznej opieki i wsparcia, chociaż ryzyko przedwczesnej śmierci jest w tej grupie znacznie mniejsze.
Postać trzecią SMA, dawniej zwaną „chorobą Kugelberga i Welander”, rozpoznaje się u osób, które były w stanie samodzielnie postawić co najmniej kilka kroków, zanim osłabienie mięśni zmusiło je do korzystania z wózka. Osoby z tym typem SMA zwykle prowadzą w miarę niezależne życie, często jednak muszą korzystać ze specjalistycznego sprzętu.
W przypadku wystąpienia pierwszych objawów w wieku dorosłym niektórzy lekarze rozpoznają czwartą postać SMA. W tej postaci mięśnie są osłabione w najmniejszym zakresie.
Późne pojawienie się objawów oraz niedostrzeżenie przez pierwszych sygnałów osłabienia mięśniowego jest najczęściej przyczyną opóźnionego rozpoznania jest. Pierwszy typ SMA jest łatwiej rozpoznać, bo objawy są cięższe, a pozostałe niekiedy trudno jest rozróżnić.
Naturalny przebieg nieleczonej choroby jest bardzo zły:
Śmierć do 2. roku życia w pierwszej postaci. W drugiej postaci pacjent nigdy nie będzie chodził, pojawią się głębokie skoliozy, bardzo duże powikłania dotyczące wad postawy, mogą się pojawić powikłania oddechowe i trawienne. W postaci trzeciej głębokie osłabienie siły mięśniowej i ruchów dowolnych, w wyniku których pacjent przestaje chodzić. W Polsce w 2019 roku wprowadzono nowoczesne leczenie SMA, w pierwszej kolejności u wszystkich dzieci, co sprawiło, że choroba nie jest już śmiertelna.
Metody leczenia stosowane na świecie :
Nusinersen (nazwa handlowa Spinraza®) to pierwszy na świecie lek opracowany w celu przyczynowego leczenia SMA. Jest stosowany od 2016 roku (w Unii Europejskiej od 2017 r.). Na świecie przyjmuje go kilkanaście tysięcy osób, a jego działanie jest dobrze znane.
Onasemnogen abeparwowek (nazwa handlowa Zolgensma®) jest innowacyjnym lekiem opracowanym w celu leczenia SMA. Na rynku dostępny jest od 2019 roku, a w Unii Europejskiej od maja 2020 roku. Zolgensma należy do tzw. terapii genowych.
Rysdyplam (nazwa handlowa: Evrysdi™) jest lekiem opracowanym do przyczynowego leczenia SMA. Ma postać syropu, który przyjmuje się doustnie raz dziennie (ew. przez sondę albo tzw. PEG). Rysdyplam jest zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych od sierpnia 2019 roku, a w Unii Europejskiej (w tym w Polsce) od marca 2021 roku; ponadto ma rejestrację w szeregu innych państw.
Od 1 stycznia 2019 roku minister zdrowia objął refundacją lek Spinraza (nusinersen) w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” u przedobjawowych i objawowych pacjentów z rozpoznaniem SMA 5q potwierdzonym w badaniach genetycznych. Jest to bardzo szerokie kryterium refundacji, wyróżniające Polskę nawet na tle państw europejskich. Nie ma ograniczeń w zakresie rodzaju choroby, wieku i parametrów płucnych (wentylacyjnych) – jest to najszerszy możliwy przekrój populacji, jaki można było objąć refundacją. Od ponad roku wszyscy chorzy mają dostęp do bezpłatnego leczenia o udowodnionej skuteczności. Program lekowy działa i na bieżąco są do niego włączani pacjenci potrzebujący przedmiotowej terapii.
Zolgensma, czyli terapia genowa, do tej pory nie jest refundowana przez NFZ. Znalazła się jednak na liście Funduszu Medycznego i podejmowane są starania dotyczące jej dostępności, tak aby chorzy i lekarze mieli możliwość wyboru optymalnej metody leczenia, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, u których leczenie genowe jest wyjątkowo skuteczne. Poza Stanami Zjednoczonymi, lek Zolgensma jest objęty refundacją przez system publicznej opieki zdrowotnej w Austrii (z limitem rocznym i ograniczeniami), Brazylii (zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi), Czechach (z ograniczeniami), we Francji (z ograniczeniami), w Izraelu (zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi), Japonii, Katarze (zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, ale tylko dla obywateli Kataru), Niemczech (z ograniczeniami), na Słowacji (z ograniczeniami), w Szwajcarii (z ograniczeniami, na zasadzie wczesnego dostępu) i we Włochy (z ograniczeniami).
Rysdyplam na razie nie jest refundowany. Od 2020 roku producent nieodpłatnie dostarcza ten lek chorym na najcięższą postać choroby w ramach globalnego programu dostępu. W Polsce do programu zakwalifikowano 50 pacjentów. Nabór do programu jest już zamknięty.
Działanie lecznicze nusinersenu polega na zwiększeniu w motoneuronach stężenia białka SMN, którego niedobór leży u podłoża SMA. Dzięki zwiększonej ilości tego białka degeneracja motoneuronów zatrzymuje się i choroba przestaje postępować. Jeśli u chorego mięśnie nie uległy jeszcze zaawansowanemu zanikowi, to w połączeniu z właściwą fizjoterapią i wielospecjalistyczną opieką medyczną lek ten może przynieść u chorego znaczącą poprawę, która będzie zachodzić przez cały czas przyjmowania leku.
W większości przypadków rozpoczęcie leczenia nusinersenem przed wystąpieniem objawów SMA zapobiega ich pojawieniu się.
Terapia nusinersenem ma charakter stały, tzn. stosuje się ją przez nieokreślony czas. Wszyscy chorzy bez względu na wiek i masę ciała przyjmują jednakową dawkę leku.
U większości leczonych dochodzi do znacznego złagodzenia przebiegu choroby. Dzieci, u których objawy SMA wystąpiły w pierwszym półroczu życia i które otrzymały lek przed ukończeniem 7. miesiąca życia, nabywają nowe umiejętności ruchowe. Pacjenci z SMA2 i SMA3, którym nusinersen podawano w wieku 2–14 lat, dobrze tolerują leczenie. U pacjentów otrzymujących lek w dawce 9 mg stwierdzono znamienną poprawę stanu ruchowego po 9–14 miesiącach terapii.
Badania kliniczne pokazują, że im wcześniej zostanie wdrożone farmakologiczne leczenie przyczynowe, tym większe są szanse na powstrzymanie rozwoju choroby. Kluczowe jest więc, aby chorobę rozpoznawać jak najszybciej, jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów.
Przyjmowanie nusinersenu może się wiązać z działaniami niepożądanymi, z których najczęstszym jest tzw. zespół popunkcyjny. Terapia nie zaburza programu szczepień ochronnych.
Chorzy na SMA są w Polsce objęci koordynowanym programem opieki, która polega na tym, że chorym opiekuje się zespół lekarski pod kierownictwem neurologa (lub neurologa dziecięcego). Zespół ten, obejmujący lekarzy wielu specjalności, uzgadnia między sobą wszelkie decyzje dotyczące pacjenta. Taka koordynacja opieki medycznej w SMA jest powszechna i oczywista w krajach Zachodu. W Polsce, niestety, obecnie funkcjonujący system opieki zdrowotnej nie umożliwia koordynacji ani pomiędzy lekarzami różnej specjalności, ani pomiędzy różnymi szczeblami opieki zdrowotnej (np. lekarzami ze szpitala specjalistycznego i lekarzami rodzinnymi). W wielu krajach Europy Zachodniej, takich jak Francja czy Włochy, wszyscy chorzy na SMA są całościowo objęci opieką przez konsylia lekarskie, które ustalają dla nich odrębne plany leczenia, w zależności od potrzeb chorego. W Polsce koordynatorem opieki nad chorym na SMA jest głównie jego rodzic lub opiekun. Fundacja SMA dąży do wprowadzenia pełnego modelu opieki koordynowanej nad chorymi.
Artykuł powstał na podstawie wywiadu Medycyny Praktycznej z Prof. dr hab. n. med. Marią Mazurkiewicz-Bełdzińską – przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz konsultant województwa pomorskiego oraz byłym Konsultant Krajowy w dziedzinie neurologii dziecięcej. Autorką i współautorka ponad 270 publikacji z dziedziny neurologii i neurologii dziecięcej. Od lat wspiera starania o wprowadzenie badań przesiewowych w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni. Już od kilku lat stosuje w swojej klinice leczenie nusinersenem w ramach programu wczesnego dostępu.