Jako pediatra często spotykam się z problemem zaburzeń karmienia u dzieci. Według światowych danych dotyczy on 25-45% dzieci. Większość z nich stanowią łagodne zaburzenia związane z nieprawidłowym karmieniem. „Bycie niejadkiem” może mieć różne odmiany: spożywanie (według rodziców) zbyt małych porcji pokarmów, zbyt mało różnorodnych, czy też odmawianie jedzenia niektórych posiłków (np. nie jada obiadów) lub akceptuje tylko potrawy o określonej konsystencji (np. miksowane).
Wtórnie do braku łaknienia może narastać problem nieprawidłowych zachowań w czasie posiłków:
- Ze strony dziecka będzie to grymaszenie, wypluwanie, rozrzucanie pokarmu, prowokowanie wymiotów,
- Ze strony opiekunów – intensywne zabawianie lub odwracanie uwagi dziecka podczas posiłku, rezygnacja z proponowanej potrawy na rzecz zamienników (często słodyczy). Zmuszanie do jedzenia przez wywieranie presji psychicznej lub fizycznej.
Takie postępowanie może prowadzić do narastania oporu ze strony dziecka, a przejściowy spadek łaknienia utrwali się w przewlekłą niechęć do jedzenia.
W wyprowadzeniu z tego stanu pomocne może być konsekwentne stosowanie zasad prawidłowego karmienia:
- nowe pokarmy powinny być wprowadzane po ukończeniu 4 miesiąca życia: wiek między 5 a 7 miesiącem życia uważany jest za optymalny dla akceptowania nowych smaków, w tym wieku jest też mniejsza skłonność do wystąpienia reakcji uczuleniowych na wprowadzane pokarmy,
- między 6 a 12 miesiącem życia dzieci, których rozwój psychomotoryczny jest prawidłowy, powinny otrzymywać posiłki o stopniowo zmieniającej się konsystencji (purée, zmiksowane, rozgniecione widelcem, siekane, miękkie pokarmy do jedzenia palcami, twarde),
- dzieci po ukończeniu 12 miesiąca życia mogą spożywać posiłki ze stołu rodzinnego pod warunkiem, że są one przygotowane z odpowiednich produktów; do końca 2 roku życia na akceptowanie posiłku przez dziecko dominujący wpływ mają bodźce wizualne – ważny jest atrakcyjny wygląd potrawy,
- między 2 a 6 rokiem życia część dzieci przejawia niechęć do poznawania nowych potraw; można to tłumaczyć pozostałością ewolucyjną zabezpieczającą dziecko w okresie usamodzielniania się przed przypadkowym spożyciem substancji toksycznych,
- aby przekonać dziecko do nowej potrawy, trzeba podjąć 10-15 prób jej podania, ponieważ w miarę poznawania nowego smaku słabną negatywne odczucia; wcześniejsza rezygnacja może prowadzić do ograniczania różnorodności diety,
- należy wprowadzić stałe pory posiłków, zachowywać 3-4 godzinne przerwy między posiłkami, w czasie których podajemy tylko wodę do picia: niemowlętom nie należy podawać do picia soków i przecierów owocowych! W diecie dzieci starszych (> 12 mż) należy je ograniczyć do maksymalnie 150 ml / dobę,
- ważne są spokojna atmosfera i brak pośpiechu, czas posiłku nie powinien być jednak dłuższy niż 20 minut; należy zachęcać dziecko do samodzielności, pozwalać jeść palcami, łyżeczką, nie karcić, jeśli się pobrudzi; nie wolno dziecka zabawiać, odwracać uwagi od jedzenia,
- nie należy zmuszać dziecka do jedzenia – Rodzic/opiekun decyduje CO dziecko zje, KIEDY i GDZIE jedzenie będzie podawane. DZIECKO ma prawo decydować, CZY zje i ILE zje: nawet po bardzo małym posiłku nie należy przyspieszać kolejnego karmienia, wprowadzać przekąsek, potraw zastępczych.
Pomocny w komponowaniu menu malucha może być talerzyk żywienia:
Źródło: Poradnik Żywienia Dziecka w wieku od 1. do 3. roku życia, Instytut Matki i Dziecka, 2012 r.
Zaburzenia odżywiania mogą także mieć związek z różnymi chorobami o podłożu organicznym lub nieorganicznym. Dochodzenie do rozpoznania często jest skomplikowane, czasochłonne, wieloetapowe. Konieczna może okazać się pomoc dietetyka, neurologopedy czy psychologa.
Pediatra analizując przypadek ,,niejadka” musi dowiedzieć się , czy dziecko ma jakiekolwiek objawy lub dolegliwości towarzyszące jedzeniu.
Niepokojące objawy w badaniu przedmiotowym lub sygnalizowane w wywiadzie zobowiązują lekarza do wykonania badań dodatkowych w kierunku podejrzewanych chorób.
Za sygnały alarmowe sugerujące chorobę organiczną, wymagające szybkiej diagnostyki i leczenia uważa się:
- zaburzenia połykania,
- krztuszenie się,
- kaszel związany z jedzeniem, dławienie się
- odmowę jedzenia ze strony małego dziecka,
- ból lub niepokój pojawiający się podczas jedzenia,
- biegunki i wymioty,
- opóźnienie rozwoju psychoruchowego,
- przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego lub krążenia
- zwolnienie tempa wzrastania.
Bardzo ważna jest też ocena dotychczasowego rozwoju psychoruchowego: kolejności i tempa nabywania przez dziecko nowych umiejętności w zakresie motoryki i dojrzałości emocjonalno-społecznej. Czy była konieczność stosowania rehabilitacja i jakie przyniosła efekty?
Ważne informacje będą dotyczyć zwyczajów żywieniowych rodziny, tj. o liczbie posiłków i godzinach ich spożywania, ilości czasu przeznaczanego na posiłek, wspólnym czy indywidualnym jedzeniu, rodzaju potraw proponowanych dziecku (specjalnie przygotowywane czy takie same dla wszystkich członków rodziny), a także spożywania przekąsek, słodyczy, słodkich napojów (ile, jakie, kiedy?).
W przypadku prawidłowych wyników badań po analizie dietetycznej należy wziąć pod uwagę przyczyny nieorganiczne zaburzeń odżywiania – dotyczące zachowania i sfery psychicznej:
- selektywne odżywianie, odruchy wymiotne,
- odmowa jedzenia związana z konkretnym epizodem w życiu dziecka – np. jeśli w przeszłości wystąpił stres związany z jedzeniem lub bólem okolicy jamy ustnej i gardła – np. krztuszenie się, założenie sondy żołądkowej, ciężkie zapalenie jamy ustnej – u dziecka może dojść do pourazowych zaburzeń odżywiania. Widoczny lęk przy próbie nakarmienia dziecka, płacz, zaciskanie ust, wypluwanie pokarmu i inne podobne zachowania sugerują takie rozpoznanie,
- nieprawidłowe zachowania rodziców związane z karmieniem ( karmienie na siłę, karmienie nocne czy zabawianie podczas jedzenia).
Na koniec i na pocieszenie dla wszystkich rodziców ,,niejadków” chciałabym zaznaczyć, że spośród problemów z karmieniem niepokojących rodziców tylko mały procent stanowią poważne zaburzenia odżywiania. W większości przypadków wystarczy rozmowa wyjaśniająca wątpliwości oraz przekazanie przedstawionych powyżej zasad prawidłowego karmienia.